adminmax 发表于 2018-10-31 20:28:30

股骨头坏死:如何成功保髋?

全髋人工关节置换 (totalhiparthoplasty,THA) 取得巨大成功的今天,股骨头坏死 (osteonecrosis of thefemoralhead,ONFH) 的保髋治疗是否仍有地位? 回答是肯定的。

THA 主要适应于中老年患者,因为初次 THA 后仍面临一次或多次翻修,<45 岁的年轻患者仍不是其理想对象。

有相当比例采用保髋治疗的 ONFH 患者中长期 (≥ 10 年) 临床疗效很好,他们能完成髋关节功能正常的人才可完成的运动,但评定保髋成功的部分患者髋关节功能仍不满意,因此要更新保髋成功的评定标准。


保髋成功新标准

1. 髋关节 Haris 评分 > 90 分;
2. 无痛 (疼痛评分 > 40 分);
3. 关节活动度满意 (屈曲 > 90°,有一定内外旋及外展活动度);
4. X 线片示股骨头外形维持,即使轻度变形但关节面光滑,有等宽的关节间隙,髋臼包容好。

临床上保髋治疗要获得成功,还需仔细选择合适的患者、采用合适的治疗手段,做到早期准确诊断、在制订治疗方案前做出准确分期与分型和制订个体化科学治疗方案。

早期准确诊断

ONFH 诊断公认标准

MRI 的 T1WI 出现凹向关节面的带状低信号、T2WI 出现双线征 (部分患者一段时间内 ),CT 扫描示坏死灶及周缘的修复带,X 线片可见点状或片状硬化灶,不要把非骨坏死的患者扩大诊断为 ONFH。
ONFH 的早期诊断有 2 种认识:一是亚临床期,患者无临床症状和体征,即各种分期 (Ficat 分期除外) 的 I 、II 期;二是出现髋部疼痛,X 线检查未发现股骨头塌陷,而 MRI 及 CT 检查可见特异改变,此为 ARCO 分期的 IIIa 期、中国分期和 Steinberg 分期的 III 期,笔者建议将此类情况定为围塌陷期。

其中亚临床期 ONFH 的诊断主要针对的患者:

有应用大剂量糖皮质激素史;
股骨颈骨折内固定术后;
一侧已进展到髋痛,而行 MRI 检查可获得对侧无症状性 ONFH 诊断。

国内外大量研究证实,糖皮质激素用量超过 2000 mg (折合成强的松,下同),每日用量超过 30 mg,连续用药超过 30d,ONFH 的发生率达 10% ~48% ; 应用大剂量 (≥ 80 mg· d-1) 激素静脉冲击疗法超过 3d,ONFH 发生率会增加,特别是多灶性坏死的几率会增加。

MRI 对 ONFH 的早期诊断有极高的敏感度和特异度。应用激素或股骨颈骨折后 6 个月内 MRI 可显示 ONFH,90% 以上的 ONFH 可确诊,最早可在使用激素 3 周时显示。如 6 个月内未显示坏死,12 个月时再复查 MRI, 则 95% 以上可获诊断。

制订方案前做出准确分期与分型

坏死一经发生,修复即开始伴行。ONFH 的最终结局有 2 种,维持股骨头外形或是股骨头塌陷,这与病灶体积、部位及患者年龄相关。

(1)分期

Ficat 分期在 MRI 应用前问世,对仅有 MRI 改变的 I 期 ONFH 不适用。Steinberg 提出面积的定量概念,ARCO 分期将 Steinberg 分期中的 III 、IV 期合并 ,变成 III a、III b、IIIc,其实并不完美。

2015 年中华医学会骨科学分会关节外科学组对 ONFH 分期做了修正:

取消 0 期,因为此期无临床表现和特殊检查手段,难以确定。
将 III 期定为围塌陷期,即 X 线片上未显示明显关节面塌陷,而又有较重髋痛及特异的 MRI 和 CT 改变。
ARCO 分期及 Steinberg 分期对坏死灶大小的定量测量难以掌握,中国分期提出依 MRI 或 CT 冠状面图像,选用正中层面图像,按坏死灶面积占此层面面积的比例估计坏死面积的大小,≥ 30% 为大、15% ~29% 为中、<15% 为小;按坏死灶累及层面数的总数估计坏死体积, > 2/3 层面为大、 1/3 ~ 2/3 层面为中、<1/3 层面为小。

(2)分型

非创伤性 ONFH 多发生在股骨头前外侧,有部分坏死发生于其他部位。累及的部位不同预后也不同,根据坏死部位进行分型便于预测是否会塌陷,下面介绍两种分型的对比。
日本厚生省骨坏死研究会 (Japanese investigation commite,JIC) 在上世纪提出按坏死部位将 ONFH 分型。

其方法是将髋臼分为内、中、外 3 等份,以股骨头坏死部位对应的髋臼区分为 A(内侧 1/3)、B(中 、内侧 1/3)、C1(外侧 1/3)、C2(超过髋臼 ) 4 型。在进行 X 线及 MRI 检查时,如下肢处于外展、内收位或存在髋臼发育不良、 股骨头内陷等情况,将影响分型的准确度。

笔者根据股骨头三柱结构提出 ONFH 中日友好医院分型,将 ONFH 分为 3 大型 5 亚型。

将股骨头分为三柱,即外侧柱 (占 30%)、中央柱 (占 40%)、内侧柱 (占 30%);根据 MRI 或 CT 冠状面图像的正中层面,依坏死灶占据三柱结构的部位分为内侧型 (M 型 ,内侧柱 )、中央型 (C 型 ,内侧柱和中央柱 )、外侧型 (L 型 ,外侧柱或全部三柱 );根据坏死灶占据外侧柱的情况 L 型又分为 L1 型 (外侧柱部分存留 )、L2 型 (坏死灶占据外侧柱但中央柱及内侧柱完整) 和 L3 型 (全股骨头坏死) 3 个亚型。

此分型是直接根据股骨头坏死区分型,与股骨头和髋臼的相对位置无关,更强调股骨头外侧柱对成功保髋的重要性。

制订个体化科学治疗方案

I、II 期力求保髋。I、II 期的 M 型,可随访观察或安慰治疗。I、II 期的 C 型,可采用药物、体外超声波、自体骨髓单个核细胞移植治疗。I 期的 L 型,治疗同 I、II 期的 C 型,II 期 L 型可采用病灶清除及各种植骨方法 (带血管腓骨、髂骨或打压植骨等) 治疗。

III 期 (围塌陷期) 对已出现髋部疼痛 ,特别是腹股沟痛、跛行,临床怀疑或 CT、X 线片已显示坏死但未见明显关节面塌陷的患者,应行 MRI 检查,脂肪抑制像可显示骨髓水肿和关节积液。

此时的 ONFH 不是 II 期,实质已进展到 III 期 (ARCOIII a) 或称围塌陷期,围塌陷期是成功保髋的最后良机。一旦进入围塌陷期,原则上应手术治疗。

IV 期 (塌陷期) 行保髋治疗多数会失败,保髋治疗只适用于 ≤ 50 岁的中青年患者。此期可选择股骨头脱出病灶清除加植骨,也可选择经股骨转子间或股骨颈旋转截骨术。

III、IV 期 ONFH 保髋成功的关键是外侧柱重建,对部分留存的外侧柱应尽可能保留并加强,而不要轻易切除、替代。

小结

早期准确诊断、在制订治疗方案前准确分期和分型、制订个体化科学治疗方案,多数患者的保髋治疗可获得成功。



作者简介:李子荣,中日友好医院骨科首席专家,二级教授,博士生导师,享受国务院特殊津贴。中国医师协会骨科分会骨坏死与骨循环专业委员会名誉主委,《中华关节外科杂志》等杂志顾问。主要从事骨坏死及关节外科的临床和研究,创立以三柱结构为基础的股骨头坏死中日友好医院分型。承担包括国家自然科学基金项目在内的国家、卫生部及北京市多项重点课题,骨坏死研究获2007年中华医学科技二等奖。主编《骨坏死》等专著,在国内外发表论文200余篇。
来源:中医正骨 2018 年 10 月第 30 卷第 10 期 J Trad Chin Orthop Trauma, 2018,Vol. 30,No.10

转自: 骨科时间
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